mercredi 15 avril 2015

Et dix de der

"Lately I've been, I've been losing sleep, dreaming about the things that we could be" (Counting stars, One Republic)
(Récemment j'ai perdu le sommeil, en rêvant à ce que nous pourrions être)


Nous pourrions avoir le temps. Plein de temps.
Si nous prenions la peine de ne pas tenir compte de ce truc qu'on appelle "relations sociales" dans lequel on retrouve la famille, les amis, les relations de travail...
Bref, que de temps perdu.
N'avoir de compte à rendre à personne, c'est ça la clé du bonheur, non ? Avoir tout le temps qu'on veut, tout le temps.
Mais tout le temps pour quoi du coup ? Etre un ermite, ça laisse plein de temps pour accomplir plein de réalisations différentes. Mais si personne ne les regarde, ça sert à quoi ?

Il m'arrive de réfléchir aux choix que l'on peut faire. Ceux qui nous amènent là où nous sommes. Je suis persuadé, mais c'est une opinion purement personnelle, que nous avons une espèce d'étoile qui nous guide et nous pousse à parfois faire des choix, sans trop savoir pourquoi, mais qui s'avèrent être les bons pour nous.

Un peu comme dans un film, un peu à l'eau de rose, un peu gentillet-bisounours, que j'ai vu il y a quelques années mais qui m'avait marqué.



Certains choix changent une vie. Certains événements parfois insignifiants se révèlent ensuite d'une importance capitale.
L'effet papillon. Le titre d'un autre film, et le sujet d'un (vieux) billet ici

"Where is the moment we needed the most ? You kick up the leaves and the magic is lost. They tell me your blue skies fade to grey, they tell me your passion's gone away, and I don't need no carryin' on" (Bad day, Daniel Powter)

(Où est ce moment dont nous avions le plus besoin ? Un coup de pied dans les feuilles et la magie est perdue. Ils me disent que ton ciel bieu est devenu gris, ils me disent que ta passion s'est envolée, et je n'ai pas besoin de continuer)


Ah cette chanson...
Très particulière parce qu'elle me rappelle ma première zébrette, du haut de ses 5 ans, qui chantait ça en marchant dans une galerie marchande...
Très particulière aussi parce que son texte (oui, j'aime les chansons qui ont une histoire à raconter...) nous confronte à un vécu que nous avons toutes et tous déjà eu.
Une belle petite journée de merde...
Donc nos choix ne sont pas forcément les bons ? Mais comment on fait pour savoir ?

"Well life has a funny way of sneaking up on you when you think everything's okay and everything's going right. And life has a funny way of helping you out when you think everything's gone wrong and everything blows up in your face" (Ironic, Alanis Morissette)
(La vie a une drôle de façon de t'approcher quand tu penses que tout se passe bien et qu'effectivement tout va bien. Et la vie a une drôle de façon de t'aider quand tu penses que tout est allé de travers et tout t'éclate au visage)

La loi de l'emmerdement maximum, la loi de Murphy...

Si on a tous ces moments là, comment réussit-on à les surmonter ?
Seul en ermite ? Ou entouré de ses fameuses "relations sociales" ?
J'ai ma réponse.
Quand je ferme la porte de chez moi le soir, j'entre dans ma bulle. Avec Mme et mes zèbres. Ils savent dire ce qu'il faut. Ils savent quand j'ai, assez égoïstement, besoin de réconfort.
Un bulle de survie.


"Y'en a qui grimpent en l'air pour un peu plus d'silence. Y'en a qui vivent sous terre où ça hurle, où ça danse. Y'en a qui pointent les comptes quand d'autres comptent les points. Y'en a qui lèvent des croix pour ceux qui n'y croient pas" (A quoi tu sers, Jean-Jacques Goldman)

Il y a des patients qui aiment le sport. D'autres qui aiment la belote. D'autres encore la belote dans des clubs de 3ème âge. D'autres la musique. D'autres la télé.
On peut trouver inintéressant ce que fait l'autre. Puis la belote, punaise, c'est ringard quand même, non ?
C'est signe que l'on n'écoute pas l'autre dans ce cas.
Le monde, leur monde, tourne autour de cela.
Ne pas juger, mais comprendre qu'ils ont trouvé comme cela leur équilibre. C'est leur trépied à eux.

Quel est le vôtre ?
Et mes collègues médecins, vous en avez un ?
Si votre dada c'est de consulter jusque 20h parce que vous aimez ça et que c'est votre équilibre, faites-le.
Mais ne le faites pas à contre-cœur. Ne le faites pas si vous vous sentez investi d'une "mission". Ne le faites que si vous le voulez, pas parce que quelqu'un vous y oblige. Sinon, un jour ou l'autre, de préférence un "bad day", votre équilibre risque de vaciller...


Encouragez vos patients, vos amis, vos proches, à vivre par passion, pas par dépit.
Ecoutez cette "bonne étoile". La mienne me souffle de l'optimisme dans l'oreille.
Et aussi que je dois me dépêcher pour aller à la répétition de mon groupe vocal.
Comment le chant A Cappella c'est ringard ?

dimanche 1 février 2015

Minoritaire

"J'sais plus, j'sais plus, si je crois en l'homme ou si je crois plus, si Dieu est encore dans ma rue. Oh, j'sais plus, je suis perdu" (J'sais plus, Comédie musicale Roméo et Juliette)

On va mettre une bonne fois les pieds dans le plat, dès le début de la discussion.
Je vais parler un peu de politique de santé.
Je parle en toute franchise, j'espère en connaissance de cause.
Je parle aussi librement, on ne m'a pas promis monts et merveilles pour écrire ce billet (en gros, je ne déclare aucun conflit d'intérêt pour appeler un chat un chat).

De même, je suis président d'un syndicat d'enseignants de médecine générale, mais si je parle ici, c'est en nom propre. "Mes propos n'engagent que moi" selon la formule consacrée.

J'avais annoncé fin 2014 que je participais au mouvement de grève, car je ne retrouvais pas de traduction dans le projet de loi de santé de la stratégie nationale de santé.
Pour faire court : avant le projet de loi, il y avait eu un travail (la stratégie nationale de santé) qui mettait enfin noir sur blanc des progrès pour l'enseignement de la médecine générale. Par contre dans le projet de loi, plus rien, ou si peu.

"C'est l'effet papillon petites causes, grandes conséquences. Pourtant jolie comme expression, petites choses dégâts immenses" (L'effet papillon, Bénabar)

Parce que oui, ne rien faire pour l'enseignement de la médecine générale, c'est aller au devant de catastrophes immenses.
Les généralistes qui liront cela seront je pense d'accord.
Pour ceux d'entre vous qui n'êtes ni médecin, ni du milieu médical, vous allez vous demander pourquoi je parle d'un scénario catastrophe. Parce que bon, un médecin généraliste, ça se forme à la faculté de médecine. Depuis des années même. Ce que les français veulent c'est qu'il y en ait un peu plus qui s'installent. Le reste... ce n'est pas qu'ils s'en moquent, c'est qu'ils ne voient pas trop l'intérêt de partir en guerre pour ça, vu que de toute façon les futurs médecins sont formés, quoi qu'il arrive.
Pour faire (de nouveau) plutôt court, et pardon aux amis médecins d'autres spécialités qui me liront pour le raccourci que je vais faire, mais jusqu'à il y a encore peu, les futurs médecins généralistes étaient quasi exclusivement formés à l'hôpital.

On forme bien à l'hôpital. On forme même à l'excellence dans les Centres Hospitalo-Universitaires (CHU). La médecine française est l'une des meilleures au monde de ce point de vue-là d'ailleurs.
Mais à l'hôpital on forme bien... des médecins hospitaliers, CQFD.
A l'hôpital on ne forme pas à la médecine de ville car la médecine de ville s'exerce... en ville, Re-CQFD.

Faisons une comparaison, sans doute un peu maladroite, mais peu importe, c'est juste pour comprendre l'idée.
Formons une jeune fille à la coiffure pour femme (oui, taxez-moi avec une alerte "gender" si vous voulez, ou simplement arrêtez de vous prendre la tête et remplacez femme par homme et vice-versa dans le texte, ça marche aussi). Je fais une spéciale dédicace à ma belle-sœur car c'est elle qui m'a apporté cette fameuse comparaison en me parlant de son métier de coiffeuse (justement) il y a quelques années.
Apprendre les coiffures féminines nécessite d'apprendre toute une technique, spécifique.
On ne coiffe pas les hommes comme on coiffe les femmes (enfin, de manière générale).
D'accord, on coupe toujours des cheveux, ça revient à la même chose. On travaille le cheveux.
Mais messieurs allez vous faire couper les cheveux chez un coiffeur pour femme, ou mesdames, allez vous faire coiffer les cheveux chez un coiffeur pour homme...
Vous verrez rapidement que le coiffeur sera sans doute un peu embêté, ne saura pas forcément comment faire. Il choisira peut-être de vous orienter vers un autre coiffeur, plus spécialisé. Ou il tentera de vous couper les cheveux quand même.
Certains seront doués, de façon presque innée, et le résultat sera presque parfait.
D'autres feront de leur mieux. Ce ne sera peut-être pas extraordinaire au début, mais petit à petit avec l'expérience, le résultat sera plutôt pas mal du tout.
D'autres, choisiront de ne pas sortir des sentiers battus, et de rester là où ils ont été formés, parce que ça, ils savent faire, et que c'est moins stressant que d'aller là où on ne sait pas ce qu'il faut faire.

Voilà, fin de la comparaison.
Vous aurez deviné que pour les futurs généralistes, c'est pareil : on les forme presque uniquement à l'hôpital.
Et le jour où ils peuvent voler de leur propres ailes, certains s'installent, beaucoup choisissent de rester à l'hôpital, là où ils connaissent bien le fonctionnement. C'est plus rassurant d'être dans un milieu où on possède des routines. Ce n'est pas plus reposant, loin de là, mais au moins c'est un milieu connu.

Donc, dans le projet de loi, si on ajoute vraiment de quoi former les futurs généralistes dans les cabinets de médecine générale, de quoi leur apprendre leur futur métier de "médecin de ville", et par ceux-là même qui exercent ce métier, on aura un effet papillon... mais sous forme d'un cercle vertueux !
Il faudrait même pouvoir augmenter les contacts dès le début des études avec les enseignants de médecine générale. Pour que tous les futurs médecins, généralistes ou autres spécialistes, connaissent comment fonctionne vraiment la médecine "de ville".

"Tellement d'erreurs qu'on pourrait s'éviter, si l'on savait juste un peu patienter. Donne-moi le temps, d'apprendre ce qu'il faut apprendre. Donne-moi le temps, d'avancer comme je le ressens" (Donne-moi le temps, Jenifer)

Avoir le temps de travailler, de consulter, d'écouter les patients.
Sauf qu'actuellement, "en ville", le temps c'est de l'argent. Comprenez : plus on voit de patient dans une journée, plus on est payé. Plus on multiplie les actes (les consultations), plus on est payé.
C'est le paiement à l'acte.
C'est absurde.
C'est ubuesque.
Relisez ces quelques lignes : je n'ai pas dit "mieux on travaille, plus on est payé". Non. Il suffit juste de multiplier les actes. A l'envi.
Je fais entre 20 et 25 actes par jour, au prix de journées de travail remplies.
Je gagne moins que certains confrères qui font 60 actes par jour, avec des horaires à peine plus denses que les miens.
Je me console en me disant que je travaille mieux.
On se console comme on peut...
Sortir du paiement à l'acte serait une grande avancée pour les médecins, à mon sens. Mais aussi (voire surtout) pour les patients.

"J´passe la moitié de ma vie en l´air, entre New York et Singapour, je voyage toujours en première. J´ai ma résidence secondaire dans tous les Hilton de la Terre. J´peux pas supporter la misère" (Le Blues du Businessman, Starmania)

Je pense que beaucoup de patients aimeraient pouvoir chanter cela.
Certains de mes patients me demandent parfois si je peux encaisser leur chèque un peu plus tard. Même si je ne leur fait payer que ce qui dépend de leur mutuelle, soit 6,90€, pour certains d'entre eux, c'est déjà trop.
J'ai choisi ce métier pour l'humain. Pour soigner. Je ne supporte pas la misère, mais pas dans le même sens que la chanson. Je ne veux pas que l'argent empêchent mes patients de venir se soigner.
Bien sûr, comme tout le monde, j'ai envie de gagner ma vie. Et de compenser financièrement le mal que je me suis donné durant toutes mes études, puis au quotidien avec des journées de travail chargées.
Par contre, si je peux me libérer de cette impression de bien gagner ma vie en retirant 6,90€ du porte-monnaie déjà vide de mes patients, ça me plairait assez.
Déconnecter "le soin que j'apporte à mes patients" de "c'est le patient qui me paye" me conviendrait bien.
A quelques conditions toutefois :
- Que celui qui me paye ne me noie pas sous la paperasse pour être payé. Sinon, l'être humain étant fainéant par nature, et étant moi-même un représentant de l'espèce humaine, une partie de mes grands principes fondraient comme neige au soleil... (Comprenez : le tiers payant généralisé ou TPG, je suis pour, si c'est une solution simple comme bonjour)

- Que les patients n'en profitent pas en se disant "Chic ! On ne paye plus le docteur, allons-y tous les jours, c'est gratuit !" Bon, ce ne sera pas vraiment gratuit. Les cotisations sociales servent à cela, mais cela deviendrait moins visible.

Sur ce point, petit rappel historique : quand la CMU a été décidée et mise en application, tout le monde (moi le premier) était persuadé que le nombre de consultations allait grimper en flèche de la part de ces patients qui n'attendaient qu'une seule chose au monde : pouvoir faire la queue des heures en salle d'attente pour voir le médecin gratuitement...
Toutes les études faites à ce sujet le montrent très clairement : la première année, le nombre de consultation a augmenté. Tout s'est stabilisé dès la deuxième année.
Donc, les patients ayant la CMU ont abusé des soins ? CQFD ?
Non, les patients qui ont obtenu la CMU sont juste venus se soigner... alors qu'ils ne le faisaient pas avant, car n'avaient pas les moyens.
Et il en sera de même si le TPG entre en application : je peux prédire une hausse du nombre de consultations la première année.

Peut-être que nous devons, nous médecins, balayer aussi devant notre porte : éduquons nos patients à leur santé, apprenons-leur à ne pas consulter pour des problèmes bénins. Rendons-nous "moins indispensables" pour les petites infections virales de l'adulte (parce que, grand scoop : le MAXILASE et autre trucs sur certaines ordonnances... et bien ça ne sert à rien... un rhume ça se soigne avec le temps et un peu de paracétamol. C'est tout...)

"Peu a peu j'ai compris les données du débat, que rien ne bouge et l'égalité par le bas. Et tant pis si la foule gronde, si je ne tourne pas dans la ronde. Papa quand je serai grand je sais que je veux faire : je veux être minoritaire. J'ai pas peur, j'ai mon temps mes heures, un cerveau un ventre et un cœur. Et le droit à  l'erreur" (Minoritaire, Jean-Jacques Goldman)

Je me souviens bien d'une discussion avec Eric, un co-interne il y a quelques années, et ami actuel que j'admire. Cette discussion disait en substance que si le système entier (la sécurité sociale) venait à se casser la figure, à titre purement égoïste, nous aurions encore les moyens de nous soigner, parce que notre niveau de vie nous le permettrait.

Ce soir, les internes de médecine générale ont voté la grève. Ils exigent le retrait du TPG du projet de loi.

...
...

Ils n'exigent pas, dans ce communiqué de presse, l'effet papillon vertueux dont je parlais au début de ce billet.
Ils n'exigent pas d'être mieux préparés à leur futur métier.
Ils n'exigent pas de pouvoir soigner les patients, peu importent leurs revenus ?
Ils exigent la défense du système libéral actuel ?

Les négociations que nous avons toutes et tous réclamées sont enfin ouvertes. On ne peut pas réécrire l'histoire et faire que ces négociations soient ouvertes depuis des mois.

Nous pouvons écrire l'histoire, en pesant de tout notre poids dans les négociations. En martelant nos exigences.

J'avoue que, ce soir, je suis perdu.
C'est cela, être minoritaire ?

"Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera" (Serment d'Hippocrate)

Nulle part il n'est écrit que le patient devra payer son obole obligatoirement, sous peine de perte de l'autonomie du médecin.
Or, ce soir, il me semble qu'il ne s'agit plus que de cela, dans la bouche de la majorité de mes confrères.

samedi 6 décembre 2014

Enough is enough (Trop c'est trop)

"Il existe un monde virtuel et différent, où chaque seconde fait de nous des combattants. Notre seul espoir est de tout reprogrammer. On ira, on saura sauver notre existence, se donner une chance de tout effacer. On ira, on saura sauver notre existence pour refaire un monde sans danger [...] On vous promet de donner le maximum, contre la menace et de sauver tous les hommes" (Un monde sans danger, Générique TV de "Code Lyoko")

Ok, ok..
Je veux commencer un billet des plus sérieux et je cite en tout premier le générique d'un dessin animé que mes zèbres adorent...
Mais à bien y regarder je me dis que les paroles collent parfaitement au sujet que je veux aborder...
Une idée ?...

La future Loi de Santé, qui devrait être débattue en 2015 à l'assemblée.
Le monde virtuel et différent serait pour moi le monde un peu feutré (en tout cas tel que je le perçois) des cabinets ministériels. Je me demande lequel d'entre eux a déjà mis les pieds dans un cabinet de médecine générale toute une journée...

Lors de la présentation de la Stratégie Nationale de Santé, qui faisait office de travail préparatoire à la future loi, j'étais plein d'espoir. Je me disais qu'enfin, les choses bougeaient.
Notre ministre donnait le sentiment de vouloir sortir de l'hospitalocentrisme, sans pour autant faire de l'hospitalobashing.
Juste faire une juste place à la médecine ambulatoire à côté, et non à la place, de la médecine hospitalière.

Et la traduction dans le projet de loi de santé ? Exit tout ce qui donnait espoir, ou presque.
Toute l'attention a été focalisée sur le Tiers Payant Généralisé (TPG) parce que c'est vendeur, que les médias aiment bien, et que ça fait un peu le remake de Germinal de Zola... Les nantis versus le petit peuple.

Alors parlons tout de suite du TPG. Ce sera fait et on pourra (enfin) discuter du reste.
Je l'ai d'ailleurs promis à un ami qui s'étonnait que je sois "contre" cela.
Je ne suis pas contre.
Pas du tout, même. 
Je pratique DEJA le tiers payant. D'accord, sur la part obligatoire, ce qui fait que les patients qui n'ont ni CMU, ni Affection Longue Durée (ALD) prise en charge à 100%, je leur demande de régler 6,90€.
C'est cette somme que leur mutuelle leur remboursera, s'ils ont une mutuelle.
Parfois, des patients en grande difficulté me demandent s'ils peuvent me régler avec un différé, me demandent d'encaisser un chèque un peu plus tard ou même, promettent de venir me régler dans quelques jours ces 6,90€ et ne viennent pas.
Heureusement qu'ils ne le font pas tous, sinon, je mettrais la clef sous la porte...

Alors, de fait, si on me propose une solution de TPG, qui permettra aux patients défavorisés (trop pour me payer ces 6,90€ mais pas assez pour bénéficier de la CMU) je suis d'accord.
Mais là où je commence à coincer un peu, c'est quand je me demande comment je vais récupérer ces fameux 6,90€ ... enfin ces x fois ce montant, pour chaque patient.
Car il existe plusieurs centaines de mutuelles en France. Si je dois me fendre d'un courrier pour chacune des mutuelles pour réclamer ce montant là... Multiplié par le nombre de patient....

"Maman dit que lorsqu'on cherche bien, on finit toujours par trouver. Elle dit qu'il n'est jamais très loin, qu'il part très souvent travailler. Maman dit travailler c'est bien, bien mieux qu'être mal accompagné, pas vrai ? Où est ton papa? Dis-moi où est ton papa !" (Papaoutai, Stromae)

"Oh mais ça ne prend que cinq minutes, enfin ! Et les pharmaciens le font déjà !"
Oui, 5 minutes par patient. J'en vois en moyenne au moins 20 par jour.
Je rajoute donc 1h40 de travail par jour.
Travailler plus pour gagner... ? Rien en plus... et passer moins de temps en famille... 

Citez-moi une seule profession qui accepterait de passer près de deux heures de plus de travail par jour pour ne rien toucher de plus.
A ma connaissance, en France, il n'y en a pas...
On va vachement donner envie aux jeunes de venir s'installer en médecine générale avec ça, c'est sûr...

Et c'est là que le politique est habile. Si nous, médecins, refusons le TPG, nous sommes ces riches nantis qui ne veulent pas aider la population.
Si nous acceptons le TPG, il n'existe AUCUNE garantie à l'heure actuelle qu'il soit simple à réaliser et ne nous demande aucun travail supplémentaire.
Parce que, concrètement, si le TPG fonctionnait efficacement, nous devrions passer la carte vitale du patient dans notre lecteur, la CPAM nous rembourserait les 23€ et basta...
Ensuite, comment la CPAM se débrouille pour se faire rembourser par les mutuelles, ce n'est plus mon problème.
Dans ces conditions là, je suis pour le TPG.

Alors j'entends bien les sirènes du "c'est une médecine étatisée" "nous deviendrions à la tutelle de l'Etat pour notre rémunération"...
J'avoue que ça, je n'en ai pas particulièrement peur.
On peut même me proposer le salariat, je suis preneur. Mais je doute que cette solution soit celle choisie en hauts lieux.

Et les pharmaciens ?
Oui, en effet, ils font ça depuis des années. Ils ont bien souvent un mi-temps, voire plus, pour s'occuper de cela.
Leur modèle économique est bâti en tenant compte de cette contrainte.
Alors, oui, nous, médecins, nous pourrions embaucher pour faire ce travail. Pas de souci.
Mais, concrètement...
Vous accepteriez, vous, pour votre métier, qu'on vous donne 1h40 de travail en plus obligatoire par jour pour maintenir votre salaire, travail que vous pouvez faire faire par quelqu'un que vous aurez à payer, sans compensation de revenus ?

Voilà. Tu vois Gabriel, je ne suis pas contre ce TPG. Mais pas n'importe comment.

Mais toute cette discussion, sans même avoir une seule fois abordé notre niveau de rémunération. Nous sommes les médecins les moins bien payés d'Europe à quelques exceptions près. Nous sommes la spécialité la moins bien payée de France.
Alors oui, les pouvoirs publics (et un peu les médias, il faut le reconnaître) surfent sur cette vague germinalienne des nantis qui demandent encore plus d'argent.

Il ne s'agit ni plus, ni moins, que de demander à être payé "normalement". Qui accepterait sans sourciller en France, d'être payé parfois 2 fois moins cher que nos voisins européens, pour le même travail ?
Jusqu'à présent, les médecins généralistes râlaient un peu, mais n'allaient pas beaucoup plus loin. Nous gagnons bien notre vie, bien sûr. Au prix d'horaires de travail un peu fous bien souvent. Mais tout est fait pour nous faire culpabiliser d'oser réclamer un peu de "justice" dans notre rémunération (oui, "Justice" est le mot à la mode partout en ce moment. Comme "Pacte" ou "Citoyen". On en met à toutes les sauces, mais on ne sait plus trop ce que ça veut dire en réalité).

"Notre seul espoir, est de tout reprogrammer..."

Quand je vous disais que cette chanson pouvait s'appliquer à cela...
Notre espoir : réécrire une partie de ce projet de loi

"On vous promet de donner le maximum, contre la menace et de sauver tous les hommes" 

J'ai l'impression que dans nos rangs, les choses bougent.
La goutte d'eau qui fait déborder un vase déjà trop rempli.
On parle de faire pratiquer les vaccins par nos collègues pharmaciens.
Soyons clairs : Vacciner, c'est un jeu d'enfants : désinfecter la peau, prendre la seringue, la planter dans l'épaule, injecter, retirer la seringue.
Voilà. 
Pas sûr même qu'il faille être pharmacien pour cela.

Michèle Delaunay m'avait invectivé sur Twitter en m'expliquant cela.
J'aime quand les gens qui n'y connaissent rien me prennent pour un ignorant.

Parce que si pratiquer le vaccin est enfantin, décider de vacciner, choisir quel vaccin, sur des arguments purement scientifiques et non marketings, là, ça demande réflexion.
Et je pense que les collègues pharmaciens sont déjà un peu trop occupés pour devoir en plus s'en charger.
Sans compter que, dans la majeure partie des cas, les vaccins, nous les faisons au cours d'une consultation pour un autre motif... (Traduisez par : "Tu la vois venir mon augmentation inutile des dépenses de santé ?")

Donc, ne pas s'y tromper : si la grogne monte, c'est SURTOUT pour le bien de nos patients !

"Souviens-toi, était-ce mai, novembre, ici ou là, était-ce un lundi ? Je ne me souviens que d'un mur immense, mais nous étions ensemble, ensemble nous l'avons franchi" (Ensemble, Jean-Jacques Goldman)

La Stratégie Nationale de Santé avait fait la part belle à l'enseignement de la médecine générale. Les moyens allaient être mis noir sur blanc dans la loi.
Enfin !

Dans le projet de loi... Juste une ligne... pour dire que tout cela sera discuté avec le Ministère de l'Enseignement Supérieur. (Traduisez par : "Tu la vois venir l'absence de mesure concrète dans ma future loi ?")

Pourtant, enseigner la médecine générale, c'est donner envie aux jeunes médecins de s'installer. C'est prouvé.

"Read my lips and they will tell you : Enough is enough is enough is enough" (Read my lips, Jimmy Sommerville)
(Lis sur mes lèvres et elles te diront : trop c'est trop) 

A priori, j'ai un peu l'impression que tout le monde s'en fout en hauts lieux... J'espère avoir tort...

Mais, pour la première fois de ma vie (si on exclut une grève de garde quand j'étais externe pour obtenir le repos de sécurité) je vais faire grève.
Je n'aime pas ça.
Je veux dire, je n'aime pas laisser mes patients sans solution de soins. Quand je ne suis pas là, j'ai un remplaçant, ou mon interne en SASPAS quand je donne cours à la fac.
Mais là...

Le mur à franchir est immense.
Allons-nous le franchir ?

Comme je le disais dans l'un de mes tous premiers billets "Le jour où les généralistes s'éveilleront..."

samedi 1 novembre 2014

Tu le mérites ?

"I bought you drinks, I brought you flowers. I read your books and talked for hours. Every day so many drinks, such pretty flowers, so tell me : what have I, what have I, what have I done to deserve this ?" (What have I done to deserve this, Pet shop boys)

(Je t'ai payé des verres, acheté des fleurs. J'ai lu tes livres et parlé des heures. Tous les jours, tant de verres et de si jolies fleurs, alors dis-moi : qu'ai-je fait pour mériter cela ?)

"Il a travaillé toute sa vie docteur. Et il est mort comme ça, d'un coup. Il était en pleine forme et c'est arrivé d'un coup. Il ne méritait pas cela"

Qui le mériterait ?
Personne, bien entendu. Personne ne mérite, au sens péjoratif de "tu n'as que ce que tu mérites", de mourir. Encore moins quand le décès est brutal.

Tout comme quand on pose un diagnostic grave chez un patient jeune. On lui fait entrevoir d'un coup, plus ou moins violemment, qu'il n'est pas immortel. Qu'il va devoir se battre de toutes ses forces. 
Et s'il gagne ce combat, il aura mérité sa survie ?
Parce que ceux qui le perdent ne le méritaient pas ?

Je n'aime pas cette notion de mérite face à la mort. Elle introduit forcément une notion de valeur alors que la vie est comme ça. C'est un apprentissage permanent. 
Nous faisons des choix, certains sont de nature a améliorer notre vie présente ou future. D'autres peuvent entraîner tout l'inverse.
Pas de fatalité. Juste un choix.

Le patient qui choisit de fumer, c'est son choix. Sera-t-il forcément atteint d'un cancer pulmonaire ensuite ? Je n'en sais rien. L'aura-t-il mérité ? Je ne le crois pas.
Oui, il aura eu des conduites qui l'auront amené à prendre un risque important. Oui, nous sommes là, les soignants, pour aider et accompagner ceux qui font le choix d'arrêter de prendre ce risque. Ce n'est parfois pas facile, mais ces patients-là ont le mérite d'essayer... et d'y arriver.

Ils ont du mérite ? Mais s'ils développent un cancer du poumon "quand même", ils auront du mérite, sans mériter cette maladie, ou en la méritant un peu quand même ?


"You live, you learn. You love, you learn. You cry, you learn. You lose, you learn. You bleed, you learn. You scream, you learn" (You learn, Alanis Morissette)
(En vivant, tu apprends. En aimant, tu apprends. En pleurant, tu apprends. En perdant, tu apprends. En saignant, tu apprends. En criant, tu apprends)


Donc, nous vivons. Nous apprenons à vivre, et l'ardeur que nous mettons dans cet apprentissage nous fait mériter ce que nous obtenons de notre vivant ?

"De toute manière, toi, t'es médecin, t'es blindé de fric"
Le fameux #LesMédecinsCesNantis de Twitter.
Les médecins généralistes (dont je fais partie), ne sont pas à plaindre dans l'échelle des revenus de la société. Bien entendu, si vous comparez le revenu moyen d'un généraliste à celui d'un individu gagnant le SMIC, il n'y a pas l'ombre d'un doute possible.
Du coup, parfois, et je suis persuadé que ce point précis est typiquement français, j'en arriverais presque à éprouver une forme de culpabilité, ou de gêne vis-à-vis de mon niveau de vie.

Dans ces moments-là, exit les neuf années d'études, exit le fait d'avoir été boursier (donc de ne pas avoir eu assez de revenus pendant mes études pour que l'Etat décide de m'en donner un peu), exit les gardes de nuit, les petits boulots en plus des études pour arrondir les fins de mois...
Dans ces moments-là, j'oublie que si j'en suis là, c'est que je le mérite peut-être un peu. Que "toute peine mérite salaire".

Et quand j'en ai un peu assez qu'on puisse me le reprocher, plus ou moins gentiment, plus ou moins sur le ton de la plaisanterie, je m'amuse à répondre, plus ou moins gentiment, plus ou moins sur le ton de la plaisanterie aussi : "Le concours de première année est ouvert à tous, sans limite d'âge. Tu veux que je te prenne un dossier d'inscription ?"

Travailler pour mériter ce que l'on obtient, c'est gratifiant. La fierté de ce dire que tout cela, on ne le doit qu'à soi-même. Etre le propre produit de son mérite.

Mais alors, ceux qui ne vivent pas la même réussite, c'est qu'ils n'ont pas fait ce qu'il fallait pour la mériter ?
Et ceux qui travaillent dur, mais ne connaissent pas le succès, ont-ils des raisons de démériter ?

J'ai repris des études cette année pour "mériter" dans quelques années un poste universitaire. Je me replonge dans les cours, dans les statistiques, je révise, je fais des exercices. Nous avons eu cette semaine un contrôle continu, certes plus difficile que les années précédentes, et que je n'ai pas vraiment réussi.
Donc, si je ne l'ai pas réussi, c'est que je ne méritais pas de réussir ? Donc travailler, parfois beaucoup, parfois intensément, ne suffit pas au mérite ?

Alors, qu'est-ce qu'on mérite, vraiment ?


"Un début de janvier, si j'ai bien su compter. Reste de fête ou bien vœux très appuyés. De Ruth ou de Moïshé, lequel a eu l'idée ? Qu'importe si j'ai gagné la course, et parmi des milliers. Nous avons tous été vainqueurs même le dernier des derniers, une fois au moins les meilleurs, nous qui sommes nés" (Bonne idée, Jean-Jacques Goldman)


Des milliers ? Des millions, non ?
Cette moitié de nous est bien arrivée première aux portes de l'ovule, non ?
S'il y a un truc sur Terre, que nous méritons tous alors, c'est d'avoir gagné cette fameuse course, et d'avoir voulu, déjà à l'échelle microscopique, se battre pour mériter notre venue, malgré tout ce qui rend celle-ci parfois si difficile, voire impossible.
Mais ceux qui n'arrivent pas à être parents, l'ont-ils mérité ?

J'ai finalement beaucoup de mal avec le "mérite-sanction" divine. J'aime mieux le concept de "mérite-accomplissement de soi".



Demain, les zèbres vont rentrer de leur semaine de vacances chez les grands-parents, au grand air jurassien. Ils se sont bien amusés visiblement.
Ils ont d'excellents résultats scolaires, mais travaillent beaucoup pour les obtenir.
Quand ils arriveront demain, une surprise les attendra... 
Ils le méritent.


dimanche 14 septembre 2014

Juste après

"Elle a éteint la lumière, et puis qu'est-ce qu'elle a bien pu faire, juste après ? Se balader, prendre l'air, oublier le sang, l'éther, c'était la nuit ou le jour ? Juste après ?" (Juste après, Jean-Jacques Goldman)

Une annonce de diagnostic (sans vouloir relancer la discussion du billet précédent), une annonce de mauvaise nouvelle...
Finalement cela revient au même coup de semonce pour le patient : "Je vous annonce que votre état de santé actuel va changer entièrement votre avenir".

On discute un peu encore, on répond à toutes les questions qui peuvent venir à l'esprit du patient, on "laisse la porte ouverte" c'est-à-dire qu'on peut fixer un autre rendez-vous pour celles qui viendront forcément ensuite, une fois la nouvelle digérée.

Et le patient s'en va.

Mais après, il se passe quoi ? Il se passe quoi et avec qui ? Le patient est seul ? Il s'entoure de sa famille, de ses amis, de ses proches pour digérer un peu mieux la mauvaise nouvelle ?


"This used to be my playground, this used to be my childhood dream. This used to be the place I rant to whenever I was in need of a friend. Why did it have to end" (This used to be my playground, Madonna)
(C'était mon aire de jeux, c'était mon rêve d'enfance. C'était l'endroit où je courais quand j'avais besoin d'un ami. Pourquoi cela a-t-il dû s'arrêter ?)

Il se raccroche à quoi le patient quand on lui annonce une pathologie chronique, ou pire encore ?
Je veux dire, cet évènement, ces paroles que l'on prononce un jour, en consultation, alors qu'il vient nous voir, nous, représentant de la science, garant du "savoir" ? 
On apprend des mots, des façons de dire ces choses là pendant nos études. Quand on a un peu de chance et qu'on nous dispense ce cours là.
Et sinon ? On leur balance l'info et notre boulot s'arrête là, peu importe la suite ?

Mais, du coup, quand il s'agit de pathologies moins graves, anodines, banales... mais que les mots que nous employons sonnent "médicament" "soins" ... là où seul le temps est nécessaire : comment faire pour ne pas céder à la facilité de dire "prenez tant de gélule X et tant de Y, puis faites 3 prises de sang" parce que ça nous donne l'impression d'être scientifique, là où le scientifique justement devrait dire "Vous pouvez être rassuré, rien qui ne nécessite que vous vous inquiétiez, laissez faire le temps, vous verrez ça passera" ?
Quand on fait basculer le patient dans la surmédicalisation, volontairement ou non, par habitude ou non remise en question, que fait-il après ?
S'imagine-t-il atteint d'une pathologie si grave qu'il a dû prendre tous ces médicaments prescrits ?
Pense-t-il que désormais, tous ses maux devront se guérir à coups d'ordonnances sans fin ?

Quand les mots sortent de notre bouche de soignant, il se passe quoi, juste après ?

"Les frissons où l'amour et l'automne s'emmêlent, le noir où s'engloutissent notre foi, nos lois. Cette inquiétude sourde qui coule dans nos veines, qui nous saisit même après les plus grandes joies." (Veiller tard, Jean-Jacques Goldman)

Puis, le soir, quand nous quittons notre cabinet, il se passe quoi ? Il se passe quoi et avec qui ? Nous emportons un peu de la souffrance de l'autre, sans la vivre réellement. Sans la vivre physiquement.
Sans la vivre, vraiment ?



samedi 13 septembre 2014

Dans le sens du vent

"Dès que le vent soufflera je repartira. Dès que les vents tourneront nous nous en allerons" (Dès que le vent soufflera, Renaud)

Se faire porter par le courant, au propre comme au figuré, c'est très agréable.
Au propre, c'est comme flâner sur un matelas gonflable au fil de l'eau, sous un ciel d'été, par une chaleur idéale.
Au figuré, c'est, à mon sens, être un courant d'idées partagé par tous.
On se sent moins seul, on pense comme beaucoup d'autres.

Alors, ce billet va donner un peu l'impression de cracher dans la soupe.
Je vais aller un peu à contre courant, sans doute.

"Et tant pis la foule gronde, si je tourne pas dans la ronde. Papa quand je s'rai grand, je sais c'que je veux faire : je veux être minoritaire. 
J'ai pas peur, j'ai pas peur, j'ai mon temps, mes heures, un cerveau, un ventre et un coeur. Et le droit à l'erreur" (Minoritaire, Jean-Jacques Goldman)

Bon, la foule, on n'ira quand même pas jusque là.
Mais quand même...
En ce moment, c'est la mode du "Président bashing". Qu'on soit d'accord ou pas avec sa politique, peu importe, la mode c'est de trouver tout ce qui est possible de trouver pour dénigrer.
Pas sûr qu'aux Etats-Unis, les opposants à Obama l'attaquent sur son physique, ses comportements... mais soit, c'est peut être là encore une exception culturelle française. Après tout, nos présidents ont tous été affublés de surnoms plus ou moins flatteurs, ça doit être habituel, mais j'ai du mal à participer à cela.
Juste par respect pour la fonction, et parce qu'à mon avis le débat doit se faire sur les idées et pas sur le physique ou la vie privée.
Pourtant, je me suis surpris à participer aussi à une part de lynchage du phobique administratif du moment (faut avouer que c'était tellement énorme cette histoire que ça s'y prêtait plutôt bien).

Et quel plaisir quand on voit que notre trait d'humour est diffusé et repris par d'autres. Ou retweeté pour ceux qui, comme moi, sont présents sur les réseaux sociaux.
Du coup, c'est bien, quand on sent le vent souffler, de trouver l'angle pour se mettre pile dans le sens du vent et se faire porter par le souffle collectif.
C'est grisant même.
C'est sans doute cela être populaire (peu importe l'échelle : populaire dans le quartier, dans la ville... ou plus loin encore).
Ca flatte beaucoup l'égo, et concrètement ça fait du bien.

Mais chez nous, on se flatte un peu trop l'égo en critiquant à tort et à travers. Nous sommes connus à travers le monde pour notre côté râleur. C'est dommage.
Il y avait eu une publicité que j'avais trouvée géniale à l'époque. Même si je n'écoute pas cette radio, je trouve qu'ils avaient visé très juste.

On veut que ça change, il faut que ça change ! Vite, y'en a marre. Mais par contre, faut pas changer ça, puis ça non plus on y tient, et puis ça, non c'est pas possible ou c'est la mort de notre métier...
Bref, faut qu'ça change... sans rien changer.
Quand on tient ce discours là, on est dans le sens du vent.

"Fais comme si j'avais pris la mer, j'ai sorti la grand voile et j'ai glissé sous le vent" (Sous le vent, Garou et Céline Dion)

Dans l'enseignement de la médecine générale aussi, on retrouve à peu de choses près les mêmes courants.
Il y a quelques jours, nous discutions dans un chat sur l'enseignement dans les études médicales (#MedEdFr). Est venue la question des "fameux" RSCA, ou Récits de Situation Complexes et Authentiques.
Ce sont des textes que les internes en médecine générale doivent écrire au cours de leur cursus, pour tenter de prendre du recul sur leur façon de soigner et se remettre en question.
A bien y regarder, certains billets de blog de mes collègues et amis sur la toile sont des RSCA grandeur nature !
L'effet de mode, c'est de dire que c'est nul un RSCA. Ouais quoi, c'est scolaire, on force les internes à les écrire. Ils ne sont plus en primaire et ils doivent faire des rédactions. C'est pas comme ça qu'on leur apprendra à soigner dans la vraie vie.
A condition d'être bien réalisé et bien accompagné par des enseignants de médecine générale (et ces conditions ne sont malheureusement pas toujours remplies), se remettre en question en se demandant si on a bien fait de soigner le patient comme ça, ou si notre façon de lui parler était la meilleure, et sur la foi de quels arguments scientifiques on dit ça, ce n'est pas apprendre à mieux soigner ?
Donc, oui, je trouve que les RSCA c'est pas si mal.
Mais c'est pas dans le sens du vent.

Autre discussion récente sur le fait que la médecine générale est une spécialité qui pose des diagnostics. Discussion sur Twitter avec des collègues et amis généralistes.
Etre dans le sens du vent, c'est dire que notre spécialité... euh... c'est déjà pas vraiment être dans le sens du vent que de dire que la médecine générale est une spécialité...
Bref, être dans le sens du vent, c'est dire que notre spécialité est vouée à disparaître, que les pouvoirs publics de tous bords veulent notre mort à tous, nous généralistes. Il faut que les choses changent, et vite, il faut réformer, changer le système.
Mais il ne faut pas changer notre façon d'exercer la médecine générale. Il faut que l'on puisse continuer à faire ce que nous faisons ou pensons faire (ça ne vous rappelle pas quelque chose ?).

Je suis parti du principe que nous diagnostiquons peu. En effet, nous nous basons sur beaucoup d'arguments quand un patient vient nous voir : des symptômes, la durée de ceux-ci, leur retentissement dans la vie de tous les jours, l'influence de certains traitements...
Tout cela nous amène à poser une hypothèse diagnostique, la plus probable compte tenus de tous les éléments à notre disposition.
Et plus de 8 fois sur 10, nous avons raison du premier coup. 80% d'hypothèses confirmées, c'est pas mal, non ?
Et bien, cette prise de position de ma part a été vécue comme une atteinte à la fonction de médecin généraliste.
J'ai visiblement blessé et attaqué mes amis et collègues dans leur représentation de notre beau métier, et l'ai condamné à disparaître puisque "nous ne diagnostiquons pas" et que de ce fait là, nous serons vite remplacés par d'autres métiers puisque nos compétences ne sont plus nécessaires. (Bisous en passant à @DrSelmer en espérant bientôt pouvoir discuter de cela autour d'une bonne bière belge).

Esprit de caste ou effet de mode, je me suis senti un peu seul dans cette discussion. C'est finalement pas très populaire d'avoir le vent de face. Puis ça chamboule un peu aussi. Ca déstabilise également.

"I'm your biggest fan, I'll follow you until you love me. Papa, paparazzi" (Paparazzi, Lady Gaga)

Mais du coup, ne faut-il intervenir que quand on est dans le sens du vent ? C'est donc un peu se renier, non ?
Faut-il être masochiste et prendre le vent de face, tout le temps ?
C'est un peu difficile de ne pas chercher à être populaire et dans le sens du vent sur les réseaux sociaux. Ou alors, il faut le faire juste avant "L'amour est dans le pré", pour que le vent vienne d'ailleurs rapidement, et qu'on oublie même que notre voilier était là... C'est ce qui m'a vraiment marqué après les dernières élections. Tout le monde était révolté le dimanche soir, le lundi matin... mais le lundi soir, le sujet le plus discuté concernait cette émission de la 6ème chaine...

"Non jamais je ne conteste, ni revendique ni ne proteste. Je ne sais faire qu'un seul geste, celui de retourner ma veste, de retourner ma veste, toujours du bon côté" (L'opportuniste, Jacques Dutronc)

Et vous ? Vous en pensez quoi ? Il va dans quel sens le vent ?


samedi 2 août 2014

Le pied dans l'ouverture de la porte

"Don't give up, 'cause you have friends. Don't give up, you're not the only one. Don't give up, no reason to be ashamed. Don't give up, you still have us. Don't give up now, we're proud of who you are. Don't give up, you know it's never been easy" (Don't give up, Peter Gabriel et Kate Bush)
 (N'abandonne pas, car tu as des amis. N'abandonne pas, tu n'es pas le seul. N'abandonne pas, tu n'as pas à avoir honte. N'abandonne pas, tu nous as toujours. N'abandonne pas, nous sommes fier de toi. N'abandonne pas, tu sais que cela n'a jamais été facile)

Comme régulièrement ces temps-ci Une fois n'est pas coutume, j'ai envie de râler un peu.
Pas contre le système, pas contre les politiques, pas contre les patients.
Contre nous. Oui, nous. Les Médecins Généralistes.
Et plus précisément certains présents sur Twitter, même s'ils sont des amis proches.

La situation de la profession n'est pas rose, loin de là. Toutes les études le montrent.
Les pouvoirs publics semblent parfois embourbés dans des réformes qu'ils ont du mal à appliquer, et qui se soldent trop souvent par de nouvelles contraintes.

Certains collègues ont déjà abandonné. Je n'ai pas envie de les rejoindre sur ce terrain.
Mes engagements m'amènent à avoir des réunions auprès de nos Ministres de tutelle (ou parce que pour simplifier la chose, nous avons un Ministère qui gère la santé, et un autre qui gère la façon dont la médecine est enseignée pour pouvoir ensuite entrer dans le monde de la santé).
Jusqu'à présent il était habituel de voir l'un et l'autre se renvoyer la balle, avec le refrain facile du "ah mais ce point précis ne dépend pas de moi..." et la partie de ping-pong qui aboutit bien souvent à ne jamais prendre de décision.

Je ne souhaite pas ici rentrer dans des considérations politiciennes, ce n'est pas mon but, et je ne souhaite pas que ces propos puissent être récupérés comme cela.
Je note juste qu'à ne jamais perdre espoir de voir les deux Ministères discuter ensemble, le même jour, au même endroit, avec les représentants des MG futurs, présents et enseignants, cette rencontre a fini par voir le jour.
Tout ce qui y a été dit s'annonce prometteur, et signe d'une éclaircie dans un ciel sombre jusqu'ici.
Je ne suis pas dupe, il faudra passer de la parole aux actes, mais nous sommes plusieurs à avoir entendu ce discours et veillerons, j'en suis sûr, à le voir se concrétiser.

Eternel optimiste je suis. Eternel optimiste je veux rester...

Mais c'est un sentiment loin d'être partagé par mes collègues.
Je ne peux nier que certains aient été échaudés. Je ne peux nier qu'ils essaient juste amicalement de me mettre en garde.

"J'veux juste aller mal et y'a pas d'mal à ça, traîner, manger que dalle, écouter Barbara" (Non, non, non (écouter Barbara), Camélia Jordana)

C'est l'impression que j'ai.
"Nous allons mal, et rien de changera jamais. Fin de la discussion"
Ca sert à quoi alors, de chercher à faire bouger les lignes ?
Si je m'étais cantonné à cela, je n'aurais pas cherché à établir un dialogue au sein de ma faculté de médecine, avec les plus hauts dirigeants.
On me disait que ce n'était pas la peine. Pire, c'était peine perdue.
Je n'ai jamais trouvé porte close pourtant.
J'ai défendu mes positions, nous avons trouvé des terrains d'entente.
Tout n'est pas devenu rose du jour au lendemain, mais il y a quelques éclaircies dans un ciel qui était annoncé comme "gris sans espoir".

"J'ai bien fait des pieds et des mains pour éviter qu'au petit matin, sans exception depuis des mois tu ne te lèves de ce pied-là" (Des pieds et des mains, Lynda Lemay)

J'ai récemment participé à l'enregistrement du Magazine de la Santé.
Outre le fait de voir le sourire de mes zèbres quand leur père était à l'écran, outre le plaisir sincère et enthousiaste que j'ai pris à y participer, outre le stress qui était le mien de découvrir des questions auxquelles je ne m'attendais pas du tout, je garde un excellent souvenir de cette expérience.

J'y suis allé en tant que médecin généraliste pour répondre à des questions de médecine générale.
Alors, oui, le médecin généraliste ne fait pas que des petits bobos dans sa vie, et je suis le premier à le dire.
Mais Rome ne s'est pas faite en un jour.
Il nous faut construire petit à petit notre présence et nous faire reconnaître pour ce que nous sommes : des professionnels des soins primaires, compétents dans beaucoup de domaines.
Nous n'avons pas à rougir de ce que nous sommes, ni à nous cantonner à une simple spécialité d'exercice.

Mais je refuse que nous fassions la fine bouche, partout, tout le temps, pour tout.
Je refuse qu'on n'aille pas répondre à des questions sur "que faire avant de partir en vacances", sous prétexte que "ce n'est pas assez noble pour nous".
Un pas à la fois.
Nous gagnons et gagnerons nos lettres de noblesse.
Nous parlerons un jour des choses à faire avant de partir en vacances. Et de tout le reste.
Mettons le pied pour coincer la porte entrouverte, et ne jamais la laisser se refermer.